Dotazník dárci spermatu


IP: 50.19.155.235
english     italiano     français     deutsch

Dotazník dárci spermatu

Vhodný dárce absolvuje 10 odběrů. Finanční kompenzace za vynaložený čas a za náhrady cestovních a ostatních výdajů se pohybuje do 10 000 Kč.
Údaje:
Osobní informace:

Vzdělání:
Základní
Střední bez maturity
Střední s maturitou
Střední s maturitou - probíhající.
Vysokoškolské - probíhající.
Vysokoškolské - ukončené.




Informace o zdravotním stavu (osobní anamnéza):
Užíváte v současné době pravidelně nějaké léky?
Ano
Ne

Jste na něco alergický?
Ano
Ne

Nosíte brýle?
Ano
Ne

Jste dlouhodobě nemocný?
hematologické nebo neurologická onemocnění, lupénka, cukrovka, rakovina, poruchy štítné žlázy, anorexie
Ano
Ne

Byl jste někdy hospitalizován v nemocnici?
především pro: urologické zákroky, varikokéla – rozšíření žil v oblasti šourku, kryptorchismus – nesestouplá varlata
Ano
Ne

Byl jste někdy léčen na psychiatrii?
Ano
Ne

Máte děti?
Ano
Ne

Kouříte?
Ano (více jak 10 cigaret denně)
Ano (méně jak 10 cigaret denně)
Ne

Pijete alkohol?
Ano
Příležitostně
Ne

Užíval jste někdy návykové látky (marihuana nebo jiné drogy)?
Ano
Ne

Žil jste někdy v Karibské oblasti, jižním Japonsku, Papue Nové Guinei, nebo Váš sexuální partner nebo rodiče pocházejí z těchto oblastí (oblasti s vysokou incidencí viru HTLV I)?
Ano
Ne
Rodinná anamnéza:
Máte sourozence?
Ano
Ne

Mají Vaši sourozenci děti?
Ano
Ne

Vyskytují se ve Vaší rodině dědičné choroby? (u Vašich rodičů a prarodičů, sourozenců a jejich dětí)
hematologické nebo neurologická onemocnění (Huntingtonova chorea), lupénka, cukrovka, rakovina, poruchy štítné žlázy, anorexie, albinismus, Downův syndrom, coeliakie, galaktosemie, chudokrevnost, rozštěp rtů, patra či srůst prstů, hemofilie, daltonismus (barvoslepost)
Ano
Ne
Ostatní:
Máte piercing?
Ano
Ne
Extrém

Máte tetování?
Ano
Ne
Extrém

Jste heterosexuální?
Ano
Ne

Už jste někdy daroval sperma na jiné klinice?
Ano
Ne

Jste v současné době v kontaktu s jinou klinikou?
Ano
Ne

Jak jste se dozvěděl o našem programu darování spermií?
Internet
Reklama
Kamarád
Odjinud
Ochrana proti spamovým robotům:





S Vašimi údaji je nakládáno v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Veškerá osobní data (jako např. jméno, adresa, telefon, e-mail, RČ atd.), které nám sdělíte během Vaší elektronické komunikace, jsou naší firmou považována za diskrétní a jsou dle zákona chráněna proti zneužití. Zavazujeme se, že veškeré osobní údaje budeme používat pouze pro naši potřebu, a že je neposkytneme v žádné podobě nikomu jinému (kromě těch kteří se přímo podílejí na Vaší léčbě) a to pouze v nutném rozsahu.